痛みに「痛ポイントシール」FAXご注文シート(A4対応版) この用紙を印刷して、下記事項をご記入の上、FAXしてください。 【このページを印刷する】 FAX送信先:020−4667−0158(または03−3468−3995) |
ご注文者情報 |
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お申込日 200 年 月 日 |
生年月日 19 年 月 日 |
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ふりがな |
e-mail |
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TEL |
携帯電話 |
FAX |
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ご住所 〒 |
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お注文者様ご住所以外でお受け取りの場合のみこちらにご記入ください。 〒 TEL |
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お支払い方法 □現金振込(入金確認後の発送となります。恐れ入りますが振込手数料はご負担ください。)
□代金引換(現金) □代金引換(デビッドカード・クレジットカード) ※現金・デビットカードの場合、宅配便配達員にお支払いください。
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受取希望時間帯(複数指定可。 ご希望に添えないことがございますがご容赦ください。) □指定なし □午前中 □12〜14時 □14〜16時 □16〜18時 □18〜21時 |
ご注文商品 |
□ 痛ポイントシール (5,800円)
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消費税・送料・代引手数料は全て無料です。商品代金以外一切掛かりません。 |
ご連絡事項 |
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受取ご希望の日にちなど、何かありましたらこちらにどうぞ |
利用規約を承認の上、下記のとおり申し込みます。 |
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お申込者自署及び押印 _______________ 印 | |
痛みに「痛ポイントシール」: http://www.aries-net.com/pain/ (ミラーサイト: http://itakunai.ty.land.to/) |